2021年5月1日10时43分，祁阳市长虹街道芹菜甸社区发生一起村民自建房外墙装修人员高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，省安委办主任、省应急厅党委书记、厅长李大剑作出批示,请永州市、祁阳市组织力量妥善处理事故善后，比照生产安全事故开展调查，要查明原因、严肃处理，尤其要从中汲取教训，举一反三,采取管用措施切实加强农村自建房安全管理。永州市委书记严华和市委副书记、市长朱洪武分别作出批示：请祁阳党政主要负责人高度重视，及时妥当处理好善后工作，认真调查原因，依规严肃处理，并要举一反三，全面排查整治风险隐患，确保人民群众生命安全和社会大局稳定。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，祁阳市人民政府成立了由市委常委、常务副市长陈莉任组长，副处级干部龚伟任副组长，市政府办、市应急管理局、市住建局、市纪委监委、市公安局、市总工会和长虹街道等单位相关人员为成员的祁阳市长虹街道村民自建房“5·1”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故及个人相关情况

（一）自建房房主情况

罗关生，男，长虹街道芹菜甸社区五组村民，身份证号码4329**********6615，系郡祁学校项目建设的拆迁安置户。

（二）事故在建房屋有关情况

1、事故在建房屋土地情况。该自建房位于祁阳市长虹街道红星美凯龙家居生活广场拆迁安置小区，房主罗关生原有房屋于2019年3月由原祁阳县自然资源局征收并拆除，被安置在红星美凯龙家居生活广场拆迁安置小区内第10、11号2宗地，土地来源合法、有效。

2、事故在建房屋规划情况。红星美凯龙家居生活广场拆迁安置小区规划方案经原祁阳县规委会2016年第2次会议研究通过，共130宗安置地，全部用于芹菜甸社区范围内红星美凯龙、郡祁学校等项目建设拆迁户的统一安置。根据祁阳县房屋拆迁安置办法，罗关生一家房屋被原祁阳县自然资源局拆迁后，以土地安置方式，安置2宗地在红星美凯龙家居生活广场拆迁安置小区内，2宗地面积共161.2平方米（每宗4.2米宽*19.2米长）。

3、事故在建房屋建设情况。罗关生根据祁阳县规划设计院出具的平面图和施工图建房，于2020年4月开始建房，房屋批准7层建设7层，总建筑面积1128平方米，房屋主体于2020年10月封顶。2021年4月下旬启动房屋外墙装修。根据原祁阳县各项目指挥部拆迁安置工作安排，拆迁户的建房证件手续由指挥部统一代办，实行一边建房一边办证。罗关生目前只办理了土地使用证和规划设计院施工图，其他证照均未办理。

4、天气情况。经查阅气象资料，2021年5月1日（星期六），祁阳天气为晴，东南风，风力1-2级，全天气温21℃-33℃，相对湿度65%，能见度25km。

（三）政府及相关职能部门履职情况

1、祁阳市人民政府履职情况

2020年9月10日原祁阳县人民政府办公室印发了《祁阳县县城规划区个人建房管理办法（试行）》，县城规划区内个人建房的管理适用该办法，并明确县自然资源局是县城规划区内个人建房规划审批的主管部门，县住房和城乡建设局是县城规划区内个人建房施工建设与质量监管的主管部门。由于街道为派出机构不属于一级政府，不具备行政执法职能（与该办法同时印发了农村住房建设管理办法（试行），农村房屋明确由乡镇人民政府负责直接管理），县城规划区建房由相关部门直接管理。

2、祁阳市住房和城乡建设局履职情况

经核查，祁阳市建设工程质量安全监督站乡镇监管第二组负责长虹街道（规模以下项目）、经开区灯塔路以南区域、七里桥镇、下马渡镇等区域监管工作，在“5·1”高空坠落事故中，没有摸清管辖区范围内个人自建房信息，对农民自建房主体责任落实监督检查不力，没有开展日常监管，没有督促其完善相关建设手续，没有履行对建房户罗关生的安全监管职责。

3、祁阳市长虹街道履职情况

长虹街道对居民自建房日常安全巡查不到位，对不规范的建房行为未能及时发现查处；存在日常宣传教育不够到位，工作不深入细致，对罗关生建设使用竹木脚手架未设置安全防护网的问题没有及时制止和督促整改。

二、事故发生经过和事故救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年5月1日早上，罗关生打电话给好友周和生、曾得发两人来为已完工的自建房屋外墙贴瓷砖。10时43分，周和生、曾德发两人站在7楼竹木脚手架铺设的竹脚手板上贴外墙磁砖（有铺竹脚手板、无防护栏、安全网，作业时未带安全帽、系安全绳），作业时两人同时站在同一块竹脚手板上，自身重量加装修材料及工具重达300余斤，竹木脚手架使用不符合要求的普通塑料绳绑扎带突然断裂，导致承载脚手板的水平杆脱落，两人坠落至一楼地面。附近村民吴小燕刚好经过，看见两人从高空坠落，吴小燕立即拨打120，请求祁阳市急救中心派员赴现场急救。后抢救无效两人死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场目击人吴小燕于10时45分拨打急救电话120，请求祁阳市中医院派人急救，同时将有关情况向芹菜甸社区和长虹街道主要领导报告情况。祁阳市黎阳路派出所接警后，将有关情况向祁阳市人民政府、公安局主要领导报告。祁阳市公安局局长沈拥政、长虹街道党工委书记朱金权及第一时间赶至现场组织救援，指挥120急救中心将伤者送往祁阳市中医院进行抢救。祁阳市委书记蒋良铁，市委副书记、市长候选人选陈小平多次电话调度有关救援、处置工作。

（三）应急处置情况

事故发生后，市委副书记、市长候选人陈小平于5月1日13:30分组织召开相关市级领导、市直有关部门和各镇（街道）负责人参加安全生产工作紧急会议，部署切实做好事故应急救援和处置工作，并就安全生产工作进行了再安排、再部署、再加压、再落实，要求迅速查明原因，妥善处置事故，吸取教训，举一反三，全面排查隐患，强力开展整治，坚决遏制各类安全生产事故的发生。5月2日，陈小平再次组织相关部门和相关街道主要负责人召开工作会议，传达永州市安委办通报精神，要求相关街道和部门切实增强政治自觉，进一步加大排查整改力度，举一反三抓好安全生产工作。 

（四）事故伤亡人员情况

死者曾得发，男，汉族，55岁，祁阳市茅竹镇老三湾村人，身份证号码：4329**********0610

死者周和生，男，汉族，58岁，祁阳市茅竹镇老三湾村人，身份证号码：4329**********0613

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

周和生、曾德发安全意识淡薄，盲目施工，对房主原有搭建13个多月的架手架的安全结构状况没有及时检查，对脚手板承载力估计、塑料绳绑扎带断裂预判不足，且违反安全管理规定作业，未取得登高作业证的情况下，在高处临边作业，未系安全绳、未戴安全帽，未采取任何安全保护措施，因竹木脚手架塑料绳绑扎带断裂，导致承载脚手板的水平杆脱落，脚手板失衡，两人一起从七楼脚手架坠落时，无缓冲、无防护，直接坠地，是导致故事发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、房主主体责任落实不到位。根据《建设工程安全生产管理条例》第三十二条：“施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。”房主罗关生安全意识不强，顾请好友周和生、曾德发帮忙，但两人均未取得登高作业证不具备作业条件，对作业现场安全管理提醒不到位，安全投入不到位，对长时间搭建的竹木脚手架构件维护检查不到位，对塑料绳绑扎带断裂预判不足，没有为周和生、曾德发提供任何安全防护设备和个人防护用具。

2、祁阳市住建局未认真履行个人建房施工建设与质量监管职责，对本辖区村民自建房底数不清楚、安全监管不到位，监管检查不到位，对市质监站履行安全生产监督管理职责管理指导不到位。

3、长虹街道未认真履行属地监管职责，对本辖区村民自建房安全生产宣传不到位，日常巡查监管不到位，未能有效督促社区工作人员履行安全生产宣传、监管责任，对村民自建房建设过程中存在的问题提醒不到位。

4、芹菜甸社区对辖区内村民自建房安全生产日常宣传教育不到位，日常巡查不到位，对罗关生自建房建设过程中使用竹木脚手架未设置安全防护网没有及时发现、提醒和制止，对安全问题失察。

（三）事故性质认定

经调查认定这是一起农民自建房造成的一般非生产经营性安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

死者周和生、曾得发安全意识淡薄，盲目施工，未取得登高作业证，违反安全管理规定作业，在高处临边作业，不系安全绳、不戴安全帽，从七楼脚手架坠落致死，负有事故责任；鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

自建房房主罗关生，安全意识不强，请不具备作业条件的好友帮忙，对所提供的竹木脚手架维护检查不到位，对作业现场安全管理提醒不到位，没有为高空作业人员周和生、曾得发提供任何安全防护设备和个人防护用具，房主主体责任落实不到位，负有事故责任，建议按照民事纠纷处理程序，追究其民事赔偿责任。

（三）建议给予处理的人员

1.曾学艺。祁阳市建设工程质量安全监督站副站长（祁阳市建设工程质量安全监督站街道及乡镇监管第二组原组长），履行安全生产监管职责不到位，对城区村民自建房安全监管不力，检查不严，对事故发生负有直接领导责任，根据相关规定，建议撤销曾学艺祁阳市建设工程质量安全监督站副站长职务。

2.邹利民。长虹街道自然资源和生态环境办公室主任，对辖区内村民自建房安全生产宣传教育不到位、日常巡查监管不到位，根据相关规定，建议撤销邹利民长虹街道自然资源和生态环境办公室主任职务。

3. 邓文东。祁阳市住建局建筑业管理股（安全生产股）负责人，对城区内村民自建房施工建设与质量监管不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议由祁阳市纪委监察委对其进行诫勉谈话。

4.段铸轩。祁阳市建设工程质量安全监督站负责长虹街道（规模以下项目）组组员，履行安全生产监管职责不到位，对城区村民自建房安全监管不力，对事故发生负有直接监管责任，建议由祁阳市纪委监察委对其进行诫勉谈话。

5.罗春风。祁阳市长虹街道芹菜甸社区党支部书记，对辖区内村民自建房安全生产日常巡查、宣传教育不够到位，对房主罗关生自建房建设过程中使用竹木脚手架没有及时发现、提醒和制止，对存在的安全问题失察，对事故发生负有属地监管责任，根据“党政同责”“一岗双责”原则，建议由祁阳市纪委监察委对其进行诫勉谈话。

6. 罗雄祁。祁阳市长虹街道芹菜甸社区居委会主任，对辖区内村民自建房安全生产日常巡查、宣传教育不够到位，对房主罗关生自建房建设过程中使用竹木脚手架没有及时发现、提醒和制止，对存在的安全问题失察，对事故发生负有属地监管责任，建议由祁阳市纪委监察委对其进行诫勉谈话。

 7. 肖亮。祁阳市住建局政策法规和执法稽查股负责人，履行执法稽查不到位，对村民自建房使用违规建筑工具稽查不力，对事故发生负有间接责任，建议由祁阳市住建局主要负责人对其进行提醒谈话。

8. 陈安平。祁阳市建设工程质量安全监督站负责人，履行安全生产监管职责不到位，对城区村民自建房安全监管不力，对事故发生负有直接领导责任，建议由祁阳市住建局主要负责人对其进行提醒谈话。

（五）建议作出书面检查的单位

1.祁阳市住房和城乡建设局。该单位未认真履行个人建房施工建设与质量监管主管部门职责，对本辖区村民自建房安全监管不到位，未能有效督促下属单位履行安全生产监督管理职责，对该事故发生负有监管责任，建议责成其向祁阳市人民政府作书面检查。

2.长虹街道。该单位未认真履行属地监管职责，对本辖区村民自建房安全生产宣传不到位，日常巡查监管不到位，未能有效督促社区工作人员履行安全生产宣传职责，对该事故发生负有属地管理责任，建议责成其向祁阳市人民政府作书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）要加强对村居民自建房安全监管

祁阳市要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚守安全生产红线、底线，思想上要再重视，认识上要再提高。要超前研判可能出现的各种安全风险，及时制定采取针对性的管控措施，落实安全监管责任，要结合本地区、本行业领域实际，深入查找和分析当前安全生产存在的薄弱环节，有针对性地采取应对措施，健全居民自建房安全监控机制，落实居民自建房许可审批，进一步规范农村居民自建房市场秩序，加强自建房隐患排查和日常巡查，同时发现整改问题，严防事故发生。 

（二）要切实强化村（居）民自建房安全专项整治

1、祁阳市住建局要组织人员对全市所有建设项目进行一次地毯式排查，全面排查建筑工地安全风险隐患，重点排查农村建房等容易忽视的小项目、小工地，做到全覆盖不留死角和隐患。长虹街道要切实落实村居民自建房属地监管责任，深入开展村居民自建房专项整治，对新建、改扩建、拆除重建的自建房进行全面摸底排查，督促依法依规办理用地及规划许可审批和施工许可审批，强化监督管理。要落实各环节各项质量安全管理措施，要房主配备必要的安全防护用品，做好“四口”“五临边”现场施工安全防护，严格按标准和规范要求搭设，限制使用竹脚手架和木支顶模板支撑系统，对检查中发现安全防护管理措施未落实的，必须停工整改，经复查符合要求方可复工。

2、要压实村居民自建房安全主体责任。增强建房户承担自建房质量安全管理的主体责任，对其建设行为和建设房屋的质量安全负总责。建房农户应认真选择施工方，与施工方签订的施工合同应符合法律要求，对合同中明确的双方权利义务应履行到位，自觉接受监管，及时开展竣工验收，确保自建房符合质量安全标准要求。设计、施工等单位与个人应按照法律法规文件、行业标准规范进行设计施工，并对建房工程质量安全负相应的责任，严禁各类降低工程质量、安全标准的行为。

3、加大从业人员安全教育培训力度。祁阳市住建部门要进一步强化落实建筑施工现场安全教育有关规定，重点加强对作业人员防高坠、安全防护用品规范使用为重点的安全教育培训，提高作业人员的安全防范意识和操作技能。施工单位要严格把控对临时抽调进场人员的管理，所有进入施工现场的作业人员必须接受三级安全教育，要负责组织本项目及专业分包、劳务分包企业等作业人员的安全教育工作，重点突出各工种操作规程、应知应会安全生产知识、事故警示教育等内容。建立项目作业人员安全教育档案，确保建筑施工特种作业人员100%持证上岗。