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祁阳县永旺建材有限公司“7.15”机械伤害事故调查报告
  • 2018-10-30 16:18
  • 来源: 安监局
  • 作者:安监局
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2018715日早上530分左右,祁阳县永旺建材有限公司(以下简称永旺建材公司)发生一起一般机械伤害事故,造成1名作业人员死亡,直接经济损失116.28万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,718日,祁阳县人民政府成立了由县安监局局长王启明同志任组长,县监察委、县公安局、县安监局、县总工会等有关负责同志为成员的祁阳县永旺建材有限公司“7.15”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请祁阳县人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故相关防范和整改措施。

调查认定,祁阳县永旺建材有限公司“7·15”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

祁阳县永旺建材有限公司位于祁阳县大忠桥镇诸先村,2016318日成立,法定代表人为邓家文,企业类型:有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码:91431121MA4L3AJ3A590,经营范围:页岩砖生产、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准的方可开展经营活动)。

经查:1、该公司取得了国土部门颁发的《采矿许可证》,证号:C431121201637130141772,有效期限:201638日到201938日。取得了安监部门颁发的《安全生产许可证》,编号:湘FM安许证字[2017]M420号,许可范围:砖瓦用页岩露天开采,有效期:2017627日至2020626日。取得了环保部门颁发的《排污许可证》,编号:43112118020012,有效期201828日起至201927日止。

2、该砖厂作业时间段:晚上11点至第二天早上7点为制砖时间段,早上5点至上午11点为砖成品为出库时间段。

(二)事故单位人员基本情况

1、邓家文,男, 汉族,身份证号码:43293019600323****,住址:湖南省祁阳县浯溪镇陶家岭村**组,现任祁阳县永旺建材有限公司法人代表。

2、邓超,男,汉族,身份证号码:43112119890108****,住址:湖南省祁阳县浯溪镇陶家岭村**组,现任祁阳县永旺建材公司安全主要负责人,未取得有关资格证书。

3、雷中明,男,汉族,身份证号码:43068219620815****,户籍地址:湖南省临湘市五里乡张家巷**号,现任祁阳县永旺建材公司安全管理员。

经查:1、公司安全管理人员雷中明安全意识淡薄,对公司员工没有正确佩带劳动防护用品视而不见,没有及时制止。

2、雷中明没有取得安全管理员培训合格证,也没有取得铲车驾驶员证。

(三)事故单位设备情况

事故设备:一台三相异步电动机运行速度为60m/min,功率5.5kW,电压380V,电流11.6A,转速:1440r/min;钢丝型号为16号,绳长210米,外径为16毫米;地沟车长1.1米,0.75米宽;地沟车上面摇车3米长,3米宽;地沟车轨道宽0.8米,地沟车下面坑槽0.5米深。

经查:该设备运行无维修保养记录;设备使用现场无安全操作规程。  

(四)监管单位和人员履职情况

祁阳县大忠桥镇人民政府。今年以来,组织开展了多轮安全生产巡查、检查,并将永旺建材有限公司纳入了镇里的重点监管对象,明确了联系领导和责任单位。

经查:该镇属地监管职责未有效落实。分管领导抓安全工作不深入不扎实,对口联系永旺建材有限公司的人员未认真履行对口联系职责,对该公司的安全员不熟悉,也叫不出名字。对该公司存在的各类安全隐患问题不清楚。

祁阳县安全生产监督管理局。县安监局是永旺建材有限公司的直接监管部门,今年以来,县局执法中队和大忠桥安监站对该公司进行了多次检查,大忠桥镇安监站自2018年以来去祁阳县永旺建材有限公司共检查了15次,下达现场检查记录15份,责令限期整改指令书2份,行政(当场)处罚决定书1份,罚款300元。局执法中队在2018年对祁阳县永旺建材有限公司现现场检查3次,下达现场检查记录3份,责令限期整改指令书2份,整改复查意见书2份。

经查:县安监局大忠桥镇安监站虽然对该公司进行了多轮检查,但安全检查人员在检查过程中不认真,安全生产巡查职责落实不到位,未发现该公司生产区域内警示标志缺失、安全教育培训不到位等问题。

二、事故发生经过及现场应急处置情况

(一)事故发生经过

2018714日晚上11点,祁阳县永旺建材有限公司公司机修工黄泽周和邓青华(死者)对机械设备开始进行维修。715日早上516分,邓青华向公司安全管理人员雷中明电话报告,公司生产道地沟车出现故障。雷中明到公司生产道检查时,发现拖拉地沟车的钢丝绳断了,需要更换。黄泽周和邓青华分别在地沟车两端拆除钢丝绳固定在地沟车上的螺丝。为了把断了钢丝绳从地沟车下面的坑槽中拉出,530分左右,雷中明驾驶公司的一台30型号铲车到公司生产道离地沟车45米左右停车,雷中明下车后用铁丝将已断钢丝绳一头固定在铲车后面,雷中明上车驾驶前发现机修工黄泽周和邓青华没在地沟车旁,于是没有向他们俩人打招呼,雷中明驾驶铲车向前开了20米左右(在铲车拖拉钢丝绳过程中因带动地沟车向前运行,邓青华被挤压在地沟车和摇车之间,在地沟车轨道上被拖行15米左右,跌落在地沟车下面坑槽里),行驶途中因固定在铲车上的铁丝断开,雷中明将铲车停了下来。这时听到黄泽周在大喊,雷中明下车查看,发现邓青华跌落在地沟车下面坑槽里。黄泽周招呼其他员工过来帮忙,黄泽周等人把摇车推开,将邓青华从坑槽中救出,发现邓青华右手手肘以下部位脱落在坑槽边上,立即被送往永州市中心医院抢救,经抢救无效,当日8点死亡。

(二)应急救援情况

现场作业人员随即拨打了120急救电话,约7:15分送到永州市中心医院,经抢救无效死亡。永州市中心医院诊断,邓青华全身多处创伤,右上肢脱离、双下肢开放性多发性骨折,重型创伤致多器官功能衰竭,继而死亡。

接到事故报告后,大忠桥镇政府、镇安监站和县安监局执法人员及时赶赴事故现场进行处置,排查事故隐患,防止事故扩大的同时,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。

(三)事故善后处理

事故发生后,大忠桥镇镇政府高度重视事故善后处理工作,永旺建材有限公司积极与死者邓青华的家属联系,做好相关善后处理工作,做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故发生原因

(一)直接原因

工作人员安全意识淡薄。公司机修工邓青华安全意识不强,在劳动过程中未正确佩带劳动防护用品,穿拖鞋上班。公司安全管理人员雷中明,对公司员工没有正确佩带劳动防护用品视而不见,本人无特种作业证驾驶铲车作业,在用铲车拖拉钢丝绳时盲目蛮干,在没有确认人员是否撤离的情况下,开动铲车拖拉钢丝绳把邓青华挤压在地沟车和摇车之间向前拖行了15米,致使邓青华全身多器官功能损伤死亡。

(二)事故间接原因

1、永旺建材公司安全生产主体责任履行不到位。该公司主要负责人和安全管理员没有取得安全培训证,也没有经过相应安全培训。安全生产隐患排查未落实,即未建立事故隐患排查治理制度,也未及时排查生产安全事故隐患,生产道车间没有设置安全护栏,安全生产现场管理不到位,作业人员穿拖鞋上班,也没有安全管理人员进行现场管理。未对从业人员进行安全生产教育和培训。设备运行无维修保养记录,设备使用现场无安全操作规程。生产车间安全警示标志不足,在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。

2、祁阳县大忠桥镇安全生产属地管理责任履行不到位。对永旺建材公司存在的安全隐患问题,未认真组织排查检查,工作流于形式。安全生产分管领导抓安全工作不深入不扎实,且对口联系永旺建材有限公司,工作履职不到位。

3、祁阳县安全生产监督管理局监督管理责任履行不到位。永旺建材公司是县安监局直接监管的企业,在平时执法检查没有采取有效措施督促永旺建材公司落实企业主体责任。镇安监站安全检查人员在检查过程中不认真,安全生产巡查职责落实不到位,停留在表面没有深入发现事故隐患。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议移交司法机关的个人

雷中明,永旺建材公司安全管理人员,“7.15”事故铲车驾驶员,安全意识淡薄,违规蛮干,对此负有直接责任,建议移交司法机关依法追究刑事责任。

(二)建议给予党纪政纪处理人员

刘发银,男,祁阳县安监局大忠桥镇安监站站长,在企业检查过程中不认真,安全生产巡查职责落实不到位,工作停留在表面没有深入发现事故隐患,对此负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定,建议由祁阳县安监局给予其行政警告处分。

(三)建议给予诫勉谈话处理人员

郑雄军,男,中共党员,祁阳县大忠桥镇党委委员、人大主席,分管安全生产工作。对口联系永旺建材有限公司。在抓安全工作不深入不扎实,对永旺建材有限公司存在的安全隐患问题未发现未报告,属地监管职责未有效落实。对安全生产属地监管工作负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第七条(二)项之规定,建议由祁阳县纪委监委给予其诫勉谈话处理。

(四)建议给予提醒谈话处理的人员

唐伯文,男,中共党员,祁阳县安全生产监督管理局矿山股负责人,在平时工作中,未能有效履行好安全生产监督管理职责。建议由祁阳县安监局给予其提醒谈话处理。

(五)建议给予行政处罚的单位

祁阳县永旺建材有限公司。未认真落实安全生产主体责任,建议由祁阳县安监局依法依规对其进行行政处罚。

(六)建议给予行政处罚的个人

邓家文,永旺建材公司的主要负责人,未认真履行安全生产主要负责人的责任,建议由祁阳县安监局依法依规对其进行行政处罚。

(七)建议给予辞退的个人

邓超,作为永旺建材公司的安全主要负责人,未认真履行安全生产工作职责,建议祁阳县永旺建材有限公司依法依规对其予以辞退。

黄泽周,祁阳县永旺建材有限公司机修人员,安全意识淡薄,建议祁阳县永旺建材有限公司依法依规对其予以辞退。

五、事故防范和整改措施

1、永旺建材有限公司要严格落实企业安全生产主体责任。进一步落实安全生产主体责任,完善企业内部安全培训制度,严格执行“三级”安全培训教育,未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。加强安全生产责任制的落实,完善各作业岗位安全操作规程,定期组织员工开展安全生产培训教育,确保特种作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业,对生产经营活动过程中存在各种违章操作行为,及时制止并督促改正。完善企业安全生产隐患排查制度,组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查,对排查出的问题要编制整改方案落实整改,特别是生产区域与生产设备存在的安全隐患,要采取切实有效措施整改到位。

2、大忠桥镇要严格落实安全生产属地管理责任。大忠桥镇要认真履行属地监管职责,加强对基层安全监管,发挥基层作用,加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度,

3、祁阳县安监局要严格落实安全生产部门监管责任。要认真履行加大安全生产监督执法力度,进一步消除生产安全事故隐患,防止类似事故发生。

 

 

 

2018725

7.15”机械伤害事故调查组

 

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