当 事 人：祁阳市进宝塘镇义学村卫生室

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地址：祁阳市进宝塘镇义学村*组

主要负责人：陈勇      电话：199****1788    

根据群众投诉举报问题线索，2025年4月2日至2025年4月22日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌串换药品、不规范管理、虚构医药服务项目等3类问题。2025年4月7日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

（一）串换药品

村卫生室将静脉输液药品（如头孢曲松注射液、曲克芦丁注射液等）串换为口服药品“感冒清热胶囊”及“感冒清热颗粒”，并录入医保系统进行城乡居民门诊统筹报销。经统计，2025年1月1日至2025年4月2日期间，该项费用涉及违规人次64人次，违规数量128盒，违规金额3185.36元，其中医保基金支出2229.84元。

（二）不规范管理

村卫生室未按照规定保管财务账目、处方、病历、药品出入库记录等资料，药品出入库混乱，未建立药品进销存台账，出现实物库存与电脑库存数量不一致。此外，村卫生室未按要求规范书写门诊病历、开具门诊纸质处方。

（三）虚构医药服务项目

 村卫生室冒用参保人身份虚假就医，虚构医药服务项目等骗取医保基金。涉及3人医保结算6次，涉及违规金额830元，基中医保基金支出581.04元。

上述3个问题共涉及违规金额4015.36元其中涉及医保基金支出2810.88元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、村卫生室负责人陈勇身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：2025年1月1日至4月2日串换药品违规明细数据、进宝塘镇义学村卫生室负责人陈勇的询问笔录1份、陈友茂询问笔录1份、刘春阳询问笔录1份、检查记录单1份、参保患者医保结算单、湖南医药集团祁阳有限公司销货清单复印件、门诊病人登记台账复印件，证明当事人在报销城乡居民门诊统筹时串换药品的违规事实。

证据三：陈勇的询问笔录1份、湖南省基层卫生信息系统公卫3.0入库单复印件、湖南医药集团祁阳有限公司销货清单复印件、检查记录单1份，证明当事人村卫生室不规范管理的违规事实。

证据四：游春生询问笔录1份，陈勇询问笔录1份、刘志斌询问笔录2份、刘春阳电话录音1份、游春生就诊记录，证明当事人冒用参保人员身份虚假就医、虚构医药服务项目。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年5月6日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第1号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第二十条的相关规定，串换药品、不规范管理、虚构医药服务项目等3类问题，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计2810.88元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（二）款、第四十条第（三）款的相关规定，属于不规范管理、欺诈骗保行为。

综上，当事人违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第二十条的相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（二）款、第四十条第（三）款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的有关规定，我局责令你村卫生室改正上述违法行为，并对村卫生室进行以下行政处罚：

1、责令退回损失医保基金2810.88元，处2倍罚款5621.76元,并暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

2、约谈主要负责人，对村卫生室违规问题全市范围内通报，并纳入诚信管理。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农村商业银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                                  2025年5月27日