当事人：祁阳湘祁医院

统一社会信用代码：52431121MJK262540N

地  址：祁阳市黄泥塘镇下埠头村2组

法定代表人：杨矿英      电话：189****6592

依据祁阳市2025年医疗保障基金专项检查发现的问题线索，2025年5月12日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌存在无执业资质人员开展医疗服务并纳入医保基金支付、管理不规范等违规行为。

2025年5月15日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、无执业资质人员开展医疗服务并纳入医保基金支付

经核查，2023年1月1日至2025年3月31日期间，医院B超医师杨炎龙，为执业助理医师，未取得B超技师资格许可证书开展B超检查。此违规行为涉及医保患者B超检查1788人次，涉及违规费用53640元，其中涉及违规医保基金支出34222.32元。

二、管理不规范

经抽查部分住院病历，发现部分病历中存在检验报告单缺失的情况。血常规报告单缺失涉及医保患者103人次，涉及违规费用1030元；葡萄糖测定报告单缺失涉及医保患者35人次，涉及违规费用140元；尿常规报告单缺失涉及医保患者及7人次，涉及违规费用21元。共计违规费用1191元，其中涉及违规医保基金支出759.86元。 

上述2个问题共涉及违规金额54831元，其中涉及违规医保基金支出34982.18元。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第三十八条、第三十九条的规定，是不规范管理行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《民办非企业单位登记证书》副本复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人杨矿英身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：2023年1月1日至2025年3月31日医院医保系统费用明细数据、周艳红的询问笔录、身份证复印件各1份，住院病历资料23份，证明当事人无执业资质人员开展医疗服务并纳入医保基金支付费用明细。

证据三：病历评审记录表3份、住院病历资料136份，证明当事人管理不规范，部分病历存在检验报告单缺失情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年5月26日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第4号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第三十八条、第三十九条的规定，经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计34982.18元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第三十八条第（六）款、第（七）款规定、第三十九条第（二）款，属于不规范管理行为。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人不规范管理行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第三十八条、第三十九条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款、第（七）款、第三十九条第（二）款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第（五）项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第（五）项的相关规定，我局责令你院改正上述违规行为，并对你院进行以下行政处罚：

1、退回损失医保基金34982.18元，处损失医保基金1.5倍罚款52473.27元。

2、暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。  

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农商银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                              2025年6月4日