当事人：杨军     

身份证号码：432930********7321

家庭住址：祁阳市黎家坪镇培子湾村*组

当事人：祁阳市大村甸镇卫生院

统一社会信用代码：124311214481470865

地  址：祁阳市大村甸镇人民路12号

法定代表人：唐波    电话：138****8518

2025年6月3日我局根据湖南省医疗保障信息平台智能监管模型预警记录中发现“参保人员杨德志死亡后享受医保待遇”这一线索后，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人杨军冒用已死亡参保人员其父杨德志的身份证在大村甸镇卫生院就医、购药，骗取医保基金。医院医生在诊治中未核验参保人身份造成他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇，造成了医保基金损失。

2025年6月6日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

（一）使用他人身份证冒名就医、购药。经查实，杨军在明知其父杨德志已于2025年2月12日死亡的情况下，于2025年2月19日，冒用杨德志身份证在大村甸镇卫生院就医、购药，此行为属于个人骗取医保基金行为。累计实施骗保行为1次，本案涉及违规金额333.33元，其中医保基金支出162.14元。

（二）未核验身份致冒名就医。经查实，祁阳市大村甸镇卫生院医生在诊治过程中，未核验参保人身份造成他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇。在该事件中，医疗机构虽无主观故意，但在医保服务过程中未严格履行审核职责，未核验参保人员医疗保障凭证，存在管理漏洞，对医保基金安全造成了损害。

上述问题共涉及违规金额333.33元，涉及违规医保基金支出162.14元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法人代表唐波的身份证复印件1份、杨军身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：杨德志死亡时间核实表1份、已死亡参保人员家属杨卫华询问笔录及身份证复印件各1份、杨军录音笔录1份、杨德志的医保结算单、费用清单、门诊处方各1份，证明使用他人身份证冒名就医、购药，骗取医保基金。

证据三：门诊医生周秀甸询问笔录及身份证复印件各1份、2025年1月1日至2025年3月31日医院HIS系统、医保系统费用明细数据，证明医院医生未核验身份致冒名就医，存在管理漏洞，对医保基金安全造成了损害。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年6月28日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第10号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，医院未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定、杨军未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条、第十九条的规定，未执行实名就医和购药管理规定，未核验参保人身份造成他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇，使用他人身份证冒名就医、购药等问题，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计162.14元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十一条的相关规定，属不规范管理、欺诈骗保行为。

综上，大村甸镇卫生院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定、杨军违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条、第十九条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）款、第四十一条，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的有关规定，我局责令杨军、大村甸镇中心卫生院改正上述违规行为，并进行以下行政处罚：

(一)对当事人杨军的处理：

1、退回损失医保基金162.14元，处损失医保基金金额2倍罚款324.28元；

2、暂停被调查人杨军3个月医疗费用联网结算。

（二）对祁阳市大村甸镇卫生院的处理：

1、处损失医保基金金额1倍罚款162.14元

2、约谈相关责任人，全市范围内通报。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：农业银行

户　　名：祁阳市医疗保障局职工医保基金收入户

账　　号：18710901040004087

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农商银行

户    名祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                               2025年7月15日